Overføringer av personer med store og sammensatte behov innad i kommunenes helse- og omsorgstjenester og mellom spesialisthelsetjenestene og kommunene (tilbydernivå).

Prosjektsamandrag

Det forventes en fordobling både i antallet og andelen av eldre over 80 år i årene frem mot 2040 (1). Dette vil kreve betydelige endringer og tilpasninger i helsevesenet (2). I tillegg til aldring kommer økningen i antall eldre med komplekse helseproblemer, økt spesialisering av helsetjenester, økt urbanisering og økt kulturell og økonomisk mangfold (3). Disse faktorene utfordrer samhandlingen mellom ulike tjenester i helsevesenet.

Regjeringen har forsøkt å håndtere disse utfordringene gjennom en rekke reformer, inkludert samhandlingsreformen, helseplattformen og Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023, som introduserer konseptet "helsefellesskap" (4). Målet er å skape en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste som kan møte dagens og fremtidens behov. Eldre mennesker trenger sammenhengende tjenester med færrest mulige unødvendige overføringer, nær der de bor, for å kunne leve selvstendige liv (5, 6). Bekymringen er at økt spesialisering kan føre til økt fragmentering og risiko for feil i helsetjenesten. En annen bekymring er at løsninger som digital hjemmeoppfølging gjør at grupper med store og sammensatte behov generelt og personer med kognitiv svikt spesielt, får ett forringet tilbud fordi det er grupper som ikke kan nyttiggjøre seg disse (7). 

Det er viktig å ha detaljert informasjon om overføringer og kontaktpunkter i helsetjenesten for å individ tilpasse tjenestene, spesielt for personer med demens eller andre kognitive utfordringer (5). For å oppnå god sammenheng i kommunale helse- og omsorgstjenester, kreves det koordinering, forebygging, samhandling, identifisering av individuelle behov, evaluering, kontinuitet i omsorgspersonell, og involvering og oppfølging av både eldre og deres pårørende. Dette må inkludere alle aspekter av omsorgstjenesten, fra forebyggende tiltak til behandling og lindrende omsorg.

Prosjektet "En naturlig avslutning på livet" har vist at ingen eldre har identiske omsorgsforløp, og dette skyldes variasjoner i sykdomsutvikling, pasientens ønsker og pårørendes tilgjengelighet (8). Kommuner som har lyktes med å opprettholde høy hjemmedød har ofte en generalistisk (bred kompetanse) tilnærming, mens økt spesialisering kan føre til økt fragmentering (8, 9). Det er derfor viktig å finne en balanse mellom spesialisering og generalisering for å sikre sammenhengende omsorg for eldre i fremtiden.

Tverrfaglig erfaring og kunnskapsutveksling mellom helsepersonell spiller en avgjørende rolle i å forbedre samhandlingen og kvaliteten på helsetjenestene (10). Videre anbefales det å legge til rette for god informasjonsflyt mellom ulike helsetjenesteinstanser, sikre vellykkede overganger og robuste helse og omsorgstjenester (11).

 

Forutsigbarhet og informasjon til personer med store og sammensatte behov og deres pårørende er faktorer som kan skape trygghet, etablering av rutiner som inkluderer pårørende for å sikre smidige og godt planlagte overføringer. Ett tiltak som har vist å bidra til effektivitet i overføringer innen helse og omsorgstjenestene er oppfølgingsteam eller koordinatorfunksjon i kommunene (12).

Metode

Litteraturstudie som vil lede ut i to scopingreviews og to kunnskapsoppsummeringer