Tverrfaglig oppfølging av personer med kroniske sykdommer – utprøving og evaluering av ny behandlingsmodell i allmennpraksis

Prosjektsamandrag

Prosjektbeskrivelse (revidert av REK) Formålet med prosjektet er å utvikle og prøve ut en ny tverrfaglig behandlingsmodell i allmennpraksis for mennesker med kroniske tilstander (risiko for eller manifest diabetes type 2 eller KOLS). Pasientgruppen er valgt dels for å gi mer presis kunnskap om egnede screeningverktøy til å identifisere risikofaktorer i allmennpraksis og dels for å ivareta helsetjenestens behov for å utvikle og teste effekten av bedre koordinerte behandlingsmodeller med bruk av teambasert oppfølging for personer med kroniske og langvarige helseutfordringer i allmennpraksis. Prosjektet har fem delstudier. Delstudie 1: Undersøke forekomst av personer med risiko for diabetes type 2 og/eller KOLS eller med manifest kronisk sykdom ved fastlegekontor, samt prøve ut screening-verktøy blant pasienter i alderen 20-80 år. Med en estimert diabetesrisiko på 10 % i befolkningen, vil 770 personer screenes for å kunne identifisere personer for inklusjon i delstudie 3. Delstudie 2: Teste ut «Guided Egen-Beslutning» (GEB) som veiledningsmetode i ny behandlingsmodell i oppfølgingen av personer med risiko for diabetes type 2 og/eller KOLS eller med manifest sykdom. Pasientene vil inviteres til team-basert oppfølging ved legesenteret. 30 pasienter inkluderes fra et legekontor i Hordaland med minst tre leger og en sykepleier. Delstudie 3: Gjennomføre en randomisert kontrollert studie for å teste effekten av det tverrfaglige oppfølgings¬programmet i allmennpraksis. 616 pasienter inkluderes fra 4 legekontorer i Hordaland og Rogaland. Intervensjonsgruppen får oppfølging fra en sykepleier som bruker GEB for å identifisere psykososiale og atferdsmessige problemer og for å forbedre kommunikasjonen med pasienten. Kontrollgruppen får vanlig oppfølging av allmennlegen. Delstudie 4: En vil bruke kvalitativ metode med lydopptak i samtalen med pasienten. Helsepersonell skal i etterkant sammen med andre kollegaer som deltar i studien, bruke en kodingsliste for å kode samtalen. Hver femte samtale skal tas opp. De vil også registrere tidsbruk på samtalen, og deres egne opplevelser av gjennomføringen av empowerment-basert veiledning i samtalen. Delstudie 5: Gjennomføre en prosessevaluering der en vil undersøke erfaringer til helsepersonell og medforskere i studien ved å gjennomføre intervjuer av disse gruppene. Prosjektgruppen har etablert et samarbeid med Island der en PhD-student vil få trening i GEB-metoden. Data fra spørreskjemaer i delstudie 3 og kvalitative data fra delstudie 5 skal sammenlignes mellom de to landene.